GASTROİNTESTİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ
Gastrointestinal traktüs ağız ve burundan başlar, anüste sonlanır. Ağız ve farinksdeki muskuler yapılar istemli kas kontrolünde iken gastrointestinal sistemin diğer yapıları istemsiz kas kontrolündedir. Volanter kas tonusu olmayan özefagusun, parasempatik inervasyonu vagus, sempatik inervasyonu ise T6-T10`dan gelen sempatik sinirler yoluyladır. Özefagus ağız ve farinksden gelen yiyecek ve içecekleri mideye kadar iletir. Mevcut içerik mideye ulaştıktan sonra tekrar özefagusa regurjitasyonu, özefagusun alt ucundaki sfinkterin tonus ve basınç artışı ile önlenir. Tiyopentan, atropin, glikoprolat, dopamin, sodyum nitroprussid, halotan, enfloran ve opioidler alt özefajiyal sfinkter tonusunu azaltırken, suksametonyum, pankuronyum, edrofonyum, metoprolol ve antiasitler artırırlar.
Midede gelen içeriğin karışımı ve sindirimi başlar. Mide büyük miktarlarda gıda ve sıvıyı minimal bir intragastrik basınç artışı ile (örn. 1-1.5 L sıvı) tolere eder. Sıvı gıdalar fizyolojik faktörlere bağlı olarak katı gıdalara oranla mideyi daha çabuk terkeder. Buna ilaveten fizyolojik (gastrik distansiyon), patolojik (tirotoksikozis) ve farmakolojik faktörler (metoklopramid, neostigmin, propranolol sodyum bikarbonat ve sigara içmek) gastrik boşalmayı hızlandırırken yine fizyolojik (yiyecek, asit, yüksek ozmotik basınç, postür ve gebelik), patolojik (şok, travma, ağrı, myokard infarktüsü, pilor stenozu, crohn hastalığı ve diabetik otonomik nöropati ) ve farmakolojik faktörler (antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, aleminyum hidroksit, alkol, isoprenalin ve opioid analjezikler) gastrik boşalma hızını yavaşlatırlar.
Duodenumda pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyonlar gastrik içerik ile karışır. Pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyon oldukça alkalen olup pH 7.8-8.3 arasındadır. Günlük ortalama pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyon miktarı 1200 ve 700 mL'dir. Küçük intestinal traktüs (jejenum, ileum) ise pH'ı 7-8 arasında olan yaklaşık günlük 2000 mL sıvı sekrete eder. İntestinal traktüsde aktivitede parasempatik sistemin aktivasyonu motiliteyi artırırken, parasempatik supresyon motilitenin azalmasına neden olur. Sempatik sinir sisteminde ise sempatik aktivasyon motiliteyi azaltırken, sempatik supresyon katekolamin ve dopaminerjik reseptörlerdeki değişikliklerle birlikte motilitenin artmasına neden olur. Buna karşılık bağırsakların denerve edilmesi ile aktivitede değişikliklerin görülmemesi bir takım humoral (pankreatik polipeptidler, somatostatin) faktörlerin de major rol aldığını göstermektedir. Küçük intestinal aktivite laparatomiden 24-48 saat sonrasına kadar yada peritonit veya düşük serum potasyum düzeylerinde azalır. Küçük intestinal kanal gıdaların ve suyun absorbe edildiği major yerdir. Günlük gelen 5500 ml içeriğin ancak 500 ml'sinin kolona geçmesine izin verir. Laparatomi olgularından yaklaşık 36 saat sonrasına kadar küçük intestinal kanalın absorbsiyon yeteneği bozulabilir.
Günde 500-700 ml bağırsak içeriği kolona ulaşır. Kolon bunun ancak 100-200 mL'sini absorbe edebilir. Bu yüzden kolonun major fonksiyonu absorbsiyon olup parasempatik uyarımı, splenik fleksuraya kadar vagus bundan sonraki kısım sakral parasempatik lifler yolu ile dir. Sempatik uyarım ise T6-T10'dan gelen lifler yoluyladır. Parasempatik stimulasyon motiliteyi artırırken, sempatik stimulasyon motiliteyi azaltır. Neostigmin uygulaması activite ve tonusü artırırken, morfin aktiviteyi azaltır.
Splaknik oksijenasyon; kanın oksijen taşıma kapasitesi ve bağırsağa kan akımındaki değişikliklerle etkilenebilir. Splaknik vasküler rezistansın regülasyonu hepatik kan akımı regülasyonuna benzer olup, splanik vasküler rezistans esas sempatik sinir sistemi tarafından regüle edilir. Sempatektomi splaknik vasküler rezistansı azaltırken alfa adrenerjik stimulasyon vazokonstriksiyona, beta adrenerjik stimulasyon ise vazodilatasyona neden olur. Parasempatik stimulasyon ise hem kan akımında hem de motor aktivitede artışa neden olur.
Stresli durumlarda katekolaminler, vazopressin ve anjiyotensin II gibi bir takım humoral faktörler splaknik kan akımını etkileyebilir. Hemorajide teleolojik mekanizma ile splanik vasküler rezistans artarak kardiyak output kanının daha vital organlara gönderilmesi sağlanır (Kan kaybı, dolaşan kan volumünün % 15'inden fazla olması gerekir). Dolaşan kan volumünün tamamlanması ile splanik vasküler rezistans hemen düzelmez ve uzun bir süre düşmeye devam eder. Buna ilaveten bir takım perioperatif faktörler de splanik kan akımını değiştirebilir. Travmayı takiben splanik kan akımı artabilirken laparatominin yalnızca kendisi küçük değişikliklere neden olur. Morfin splanik vasküler rezistansı azaltarak splaknik kan akımını azaltır. Hemen hemen her zaman splaknik kan akımı ile PaCO2 arasında lineer bir ilişki vardır. Hipokapni splaknik kan akımını azaltırken, hiperkapni kan akımını artırır. Halotan ve izofloran splanik kan akımını azaltır. Yüksek seviyede uygulanan regional anestezide de splanik vasküler rezistans azalacağından splanik kan akımı artar. Neostigmin uygulamasında intestinal motor aktivite arttığından mezenterik kan akımı % 30-50 azalır.
